# NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL

Destinatária: **SAÚDE IPÊ FICTÍCIA S.A.**, operadora comercial, não autogestão, CNPJ fictício 00.000.000/0001-28, Rua das Simulações, 280, Santos/SP, CEP fictício 00000-280.

Notificante: **RAFAEL FICTÍCIO CEDRO**, brasileiro, casado, professor, CPF fictício 000.000.000-00, Rua dos Ensaios, 28, Santos/SP, CEP fictício 00000-028.

## I – DOS FATOS

Em 03/10/2026, foi prescrita à parte Notificante ressonância do joelho por dor persistente, sem relato de urgência, emergência ou risco de morte (DOC. 01). Em 05/10/2026, a parte Notificada negou a autorização do exame de forma genérica, sob alegação de falta de cobertura (DOC. 02). O contrato informado prevê exames de diagnóstico e indica carências cumpridas, sem descrição de exclusões específicas nos documentos apresentados (DOC. 03).

## II – DOS FUNDAMENTOS

A parte Notificante recebeu prescrição de ressonância do joelho em 03/10/2026, por dor persistente (DOC. 01). Em 05/10/2026, a parte Notificada negou a autorização com justificativa genérica de “falta de cobertura” (DOC. 02), embora o contrato apresentado preveja exames de diagnóstico e registre carências cumpridas, sem descrição, nos documentos apresentados, de exclusão específica para o exame (DOC. 03).

Em relação de consumo mantida com operadora comercial, a recusa sem indicação da cláusula contratual aplicável contraria o dever de informação adequada e clara [art. 6º, III, do CDC](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm), a boa-fé objetiva [art. 422 do Código Civil](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10406compilada.htm) e a interpretação mais favorável ao consumidor [art. 47 do CDC](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm). Por isso, impõe-se a reavaliação administrativa imediata da negativa e, se mantida, sua formalização escrita e fundamentada.

## III – DOS PEDIDOS, PRAZO E CONSEQUÊNCIA

Ante o exposto, requer a parte Notificante:

a) a reanálise da recusa comunicada em 05/10/2026 e a autorização do exame de ressonância do joelho prescrito à parte Notificante;

b) que a autorização seja emitida no prazo de 5 dias úteis, contados do recebimento desta notificação;

c) se mantida a recusa, o fornecimento, no mesmo prazo, de negativa escrita e fundamentada, com i) o motivo específico; ii) a cláusula contratual invocada; iii) a regra aplicável;

d) não havendo solução no prazo assinalado, a parte Notificante avaliará a adoção das medidas administrativas e judiciais cabíveis.

[PREENCHER: local e data]

[PREENCHER: nome do advogado e número da OAB]

## DOCUMENTOS ANEXOS

DOC. 01 – Prescrição fictícia

DOC. 02 – Recusa fictícia da operadora

DOC. 03 – Contrato fictício

DOC. 04 – Procuração fictícia