Consumidor
Apelação contra plano de saúde que limitou os dias de internação
O plano de saúde pode limitar os dias de internação? Não. É abusiva a cláusula de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (STJ, Súmula 302). Os dias necessários, prescritos pelo médico, devem ser cobertos, e o que o beneficiário pagou pode ser cobrado do plano. STJ, Súmula 302 · fonte oficial
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Quando usar
Para o beneficiário que perdeu em primeira instância o reembolso de dias de internação que o plano recusou por limite de dias no contrato.
No caso, o contrato limitava a internação em UTI a 15 dias por ano, o paciente precisou de 23 e pagou ao hospital os 8 dias excedentes.
A cláusula que limita no tempo a internação é abusiva por súmula do STJ: a apelação pede o reembolso dos dias pagos.
O modelo inteiro
AO JUÍZO DA [PREENCHER: número]ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CAMPINAS/SP
Processo nº [PREENCHER: número do processo]
[PREENCHER: nome do autor], já qualificado nos autos da ação de cobrança que move contra [PREENCHER: nome da operadora de plano de saúde], por seu advogado, inconformado com a sentença, interpõe APELAÇÃO, com as razões anexas, e requer que, intimada a apelada para as contrarrazões, os autos subam ao Tribunal de Justiça (art. 1.010 do CPC).
O recurso é tempestivo, interposto em 15 dias úteis da intimação da sentença (arts. 219 e 1.003, § 5º, do CPC), e o preparo está recolhido, conforme a guia anexa (art. 1.007 do CPC).
[PREENCHER: cidade/UF], [PREENCHER: data]
[PREENCHER: nome do advogado e OAB]
RAZÕES DE APELAÇÃO
Apelante: [PREENCHER: nome do autor]. Apelada: [PREENCHER: nome da operadora de plano de saúde].
Egrégio Tribunal,
I — A SENTENÇA
O apelante, beneficiário do plano individual da apelada, ficou internado em UTI de 02/03 a 24/03/2026, 23 dias, por pneumonia grave, com prescrição médica de cada dia. A apelada cobriu 15 dias e recusou os outros 8, invocando a cláusula 9.3 do contrato, que limita a UTI a 15 dias por ano. O apelante pagou ao hospital R$ 38.400,00 pelas 8 diárias, como mostram os recibos em seu nome.
A sentença julgou o pedido improcedente, entendendo que a cláusula estava clara no contrato e que o consumidor foi informado.
II — POR QUE A SENTENÇA DEVE SER REFORMADA
A clareza da cláusula não a torna válida. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ). A súmula não distingue internação em enfermaria e em UTI, nem cláusula escrita em destaque ou não. O plano, contratado em 2019, segue também a Lei 9.656/1998, que obriga a cobrir a internação em centro de terapia intensiva, «vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente» (art. 12, II, b, da Lei 9.656/1998).
O contrato se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), e é nula de pleno direito a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada ou restringe direitos inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). Um plano de saúde que cobre a internação, mas a interrompe por um limite de calendário, com o paciente ainda em risco, esvazia o próprio objeto do contrato.
A necessidade de cada dia de UTI está no relatório médico juntado e não foi contestada pela apelada, que discutiu só a cláusula.
III — DO PEDIDO
O apelante requer o conhecimento e o provimento da apelação, para reformar a sentença e condenar a apelada a reembolsar os R$ 38.400,00 pagos pelas 8 diárias de UTI, com correção desde cada pagamento e juros desde a citação, com a inversão dos ônus da sucumbência.
[PREENCHER: cidade/UF], [PREENCHER: data]
[PREENCHER: nome do advogado e OAB]
Lei e súmula citadas · fonte oficial
A aplicação dos dispositivos ao caso concreto precisa ser conferida pelo advogado.
O que você precisa trocar e conferir
- Substituir os campos de [PREENCHER] e conferir processo, partes e datas.
- Contar o prazo de 15 dias úteis da intimação da sentença e conferir o preparo ou a gratuidade.
- Conferir se o plano é de autogestão (aí o CDC não se aplica, STJ, Súmula 608) e a data do contrato: a Lei 9.656/1998, que proíbe limitar a UTI (art. 12, II, b) e vale também para a autogestão (art. 1º, II), não alcança o plano anterior a ela e não adaptado (STF, Tema 123).
- Juntar as notas do hospital dos dias excedentes e o relatório médico da necessidade da internação.
- O dano moral por recusa de cobertura não é presumido (STJ, Tema 1365): se for pedi-lo, apontar o que agravou a situação do paciente.
- Estimativa do caso: reembolso de R$ 38.400,00 (8 diárias de UTI).
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