Consumidor
Contestação da operadora: cirurgia eletiva dentro da carência
O plano pode negar cirurgia na carência? Pode, se a cirurgia for eletiva e estiver dentro da carência de até 180 dias (Lei 9.656/1998, art. 12, V, b). Em urgência ou emergência, a carência não pode passar de 24 horas da contratação (art. 12, V, c; STJ, Súmula 597). Lei 9.656/1998, art. 12 · fonte oficial
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Quando usar
Para a operadora acionada por negar cirurgia eletiva pedida dentro da carência de 180 dias, sem urgência ou emergência.
No caso, uma beneficiária pede uma cirurgia de joelho programada 60 dias depois de contratar o plano; o próprio pedido médico diz «eletiva».
A carência de até 180 dias é permitida para os casos que não são de urgência ou emergência; nesses, o limite é de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V; STJ, Súmula 597).
O modelo inteiro
AO JUÍZO DA [PREENCHER: número]ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE VITÓRIA/ES
Processo nº [PREENCHER: número do processo]
[PREENCHER: nome da operadora], [PREENCHER: CNPJ e endereço], por seu advogado, apresenta CONTESTAÇÃO na ação de obrigação de fazer proposta por [PREENCHER: nome da autora], pelos fatos e fundamentos a seguir.
I — SÍNTESE DA INICIAL
A autora diz que a ré negou a cirurgia de reconstrução do ligamento do joelho e pede a autorização, em tutela de urgência, e dano moral de R$ 10.000,00.
II — DOS FATOS COMO OCORRERAM
O contrato da autora começou a valer em 01/08/2026, sem portabilidade de carências, e prevê carência de 180 dias para cirurgias, como mostra a cláusula 6ª, que ela assinou. Em 30/09/2026, 60 dias depois, a autora pediu a cirurgia.
O pedido do médico assistente descreve «lesão ligamentar antiga, há cerca de 1 ano, com instabilidade», indica «cirurgia eletiva» e não aponta risco imediato de vida nem lesão irreparável. A ré negou por carência, informou que ela termina em 28/01/2027 e cobriu as consultas, os exames e a fisioterapia pedidos no período.
III — DO DIREITO
A carência é permitida
O plano pode fixar carência de até 180 dias para os casos que não sejam parto a termo nem urgência ou emergência (art. 12, V, b, da Lei 9.656/1998). Para urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (art. 12, V, c; Súmula 597 do STJ).
Não é urgência nem emergência
Emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, declarado pelo médico; urgência é o resultante de acidente pessoal ou de complicação gestacional (art. 35-C da Lei 9.656/1998). O próprio médico da autora descreve lesão antiga e cirurgia eletiva. A negativa seguiu o contrato e a lei, e não há ato ilícito que gere dano moral.
Não cabe tutela de urgência
Não há probabilidade do direito nem perigo de dano que justifiquem a tutela: a cirurgia é programada e o acompanhamento segue coberto (art. 300 do CPC).
IV — DOS PEDIDOS
A ré requer:
a) o indeferimento ou a revogação da tutela de urgência;
b) a improcedência dos pedidos de autorização da cirurgia antes de 28/01/2027 e de indenização por dano moral;
c) subsidiariamente, se houver condenação, a fixação de indenização moderada;
d) a produção de todas as provas admitidas, em especial a documental e, se necessário, a pericial médica;
e) a condenação da autora nas custas e nos honorários de advogado.
Vitória/ES, [PREENCHER: data]
[PREENCHER: nome do advogado e OAB]
DOCUMENTOS ANEXOS
Contrato com a cláusula de carência e a data de vigência; declaração de saúde; pedido médico; negativa com o motivo e a data do fim da carência; relação de consultas e exames cobertos; procuração e atos constitutivos.
Lei e súmula citadas · fonte oficial
A aplicação dos dispositivos ao caso concreto precisa ser conferida pelo advogado.
O que você precisa trocar e conferir
- Substituir os campos de [PREENCHER] e conferir processo, procuração e documentos.
- Conferir o pedido médico: se houver risco imediato de vida, lesão irreparável ou acidente, é urgência ou emergência, e a carência é de 24 horas.
- Juntar o contrato com a cláusula de carência e a data de início de vigência, e a negativa com o motivo.
- Conferir se houve portabilidade de carências de outro plano: se houve, a carência pode já estar cumprida.
- Oferecer a data em que a carência termina e a autorização a partir dela.
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