Modelo de petição inicial por negativa de plano de saúde com tutela de urgência 

AO JUÍZO DE DIREITO DA [vara] VARA CÍVEL DE [comarca/UF]

[nome da autora], [qualificação e endereço], por seu advogado, propõe AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA contra [operadora ré], [qualificação e endereço].

I — Internação de emergência recusada

A autora é beneficiária de plano individual com cobertura hospitalar e ambulatorial, contratado em 2019. As mensalidades estão em dia e todas as carências foram cumpridas (DOC. 01). A ré não é entidade de autogestão.

Em 18/09/2026, médico de hospital credenciado prescreveu internação imediata por pneumonia com insuficiência respiratória. O relatório declara risco imediato de vida sem suporte hospitalar (DOC. 02).

A ré negou a internação no mesmo dia, sob a justificativa de que sua auditoria a considerou desnecessária (DOC. 03). A autora permanece em observação, aguardando leito. O orçamento inicial é de R$ 30.000,00, ainda não pago, e a autora não tem condições de suportá-lo (DOC. 04).

II — Cobertura devida

A cobertura hospitalar contratada abrange a internação e os insumos hospitalares prescritos até a alta, conforme o art. 12, II, da Lei 9.656/1998. O art. 35-C, I, da mesma lei torna obrigatório o atendimento de emergência quando o risco imediato de vida ou de lesão irreparável está caracterizado em declaração do médico assistente.

O relatório individualiza a doença, a insuficiência respiratória, a internação necessária e o risco da demora. A conclusão da auditoria não afasta essa indicação clínica documentada. Trata-se de internação coberta, em hospital da rede, com carências cumpridas.

Incide o CDC, conforme a Súmula 608 do STJ. A recusa frustra a finalidade assistencial do contrato, violando os arts. 14, 47 e 51, IV, do CDC.

III — Tutela imediata e efetivação

A probabilidade do direito decorre do contrato ativo, da cobertura hospitalar, da prescrição e da negativa escrita. O perigo é o risco imediato à vida por insuficiência respiratória, expresso no relatório. Estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Pede a concessão da tutela sem oitiva prévia da ré, pela urgência, conforme o art. 9º, parágrafo único, I, do CPC. A intervenção imediata protege a vida da autora; a repercussão patrimonial do custeio pode ser posteriormente apurada entre as partes, enquanto o agravamento clínico pode tornar ineficaz a prestação jurisdicional.

A ré deve autorizar e custear a internação prescrita no hospital credenciado em até duas horas da intimação, incluindo materiais e medicamentos hospitalares necessários até a alta médica. Requer intimação urgente da operadora pelo meio mais eficaz disponível e comunicação ao hospital [identificação e contato do hospital].

Pede multa diária de R$ 2.000,00 pelo descumprimento, inicialmente limitada a R$ 20.000,00, com fundamento nos arts. 497, 536 e 537 do CPC. A medida assegura a prestação do tratamento no prazo clínico indicado.

IV — Gratuidade, prova e pedidos

A autora apresenta declaração de insuficiência (DOC. 05) e requer gratuidade pelos arts. 98 e 99, §§ 2º e 3º, do CPC.

A ré detém o procedimento de auditoria e os registros da negativa. Pela verossimilhança documental e hipossuficiência técnica, requer inversão do ônus da prova, conforme o art. 6º, VIII, do CDC, e exibição do parecer de auditoria e dos registros da solicitação e da recusa, pelos arts. 396 a 400 do CPC.

Requer:

a) gratuidade da justiça;

b) tutela de urgência, sem oitiva prévia, para que a ré autorize e custeie, em duas horas da intimação, a internação prescrita no hospital credenciado, com os materiais e medicamentos hospitalares necessários até a alta médica, e multa diária de R$ 2.000,00, inicialmente limitada a R$ 20.000,00;

c) intimação urgente da ré e comunicação da ordem ao hospital;

d) citação e, ao final, procedência, com confirmação da tutela e condenação definitiva ao cumprimento da obrigação;

e) inversão do ônus probatório nos pontos indicados e exibição dos documentos da auditoria e da negativa, com as consequências do art. 400 do CPC no descumprimento injustificado;

f) custas e honorários, pelo art. 85 do CPC, e prova documental e técnica pertinente.

A autora [opção quanto à audiência de conciliação], conforme o art. 319, VII, do CPC.

Dá-se à causa o valor de R$ 30.000,00, correspondente ao proveito econômico inicialmente estimado no orçamento da internação (DOC. 04), conforme os arts. 291 e 292, II, do CPC.

Pede deferimento.

[local e data]

[nome do advogado e OAB]

Documentos

DOC. 01 — Contrato, carteira e comprovantes de pagamento.

DOC. 02 — Relatório médico e prescrição.

DOC. 03 — Negativa escrita.

DOC. 04 — Orçamento hospitalar.

DOC. 05 — Declaração de insuficiência.